(一)、首次卒中发病机制的正确评估

　　首次缺血性卒中的病理生理学机制主要分为4种类型：动脉硬化血栓形成性梗死、心源性栓塞、腔隙性梗死和原因不明型。腔隙性梗死病变常位于大脑半球深部，头CT为阴性或可见直径≤15mm的小梗死灶。MRI更清晰。临床表现为单纯运动障碍、单纯感觉障碍、感觉运动型腔隙综合征或共济失调性轻偏瘫。心源性栓塞则由多种心源性疾病诱发，包括房颤、冠心病、心梗、扩心病、感染性心内膜炎、二尖瓣脱垂、病窦、心房粘液瘤等。非心源性梗死主要原因是大动脉粥样硬化伴相应部位动脉狭窄。腔梗患者常并发糖尿病。如果明确首次卒中类型为腔梗，可通过对危险因素的正确干预而减少再发风险。如已明确首次卒中类型为房颤诱发，则适宜应用小剂量ASP加华法令干预。如果是其他亚型的缺血性卒中伴发房颤者使用抗凝干预效果并不理想，且风险加大。对伴冠心病、高脂血症的患者需加他汀类。他类药物还有稳定内膜粥样斑块以防脱落的作用。首次发生脑出血的病因学机制分为高血压性和非高血压性出血。对于那些反复发生于脑实质的出血，需高度怀疑存在隐性血管瘤或血管淀粉样变。这种情况依靠单纯降压治疗往往无效，必须在降压基础上结合其他干预措施去除病灶。SAH多由颅内动脉瘤或脑血管畸形破裂引起。

　　对于已发生脑卒中患者，可选择以下检查：实验室检查、EKG、头CT、头MRI、MRA、超声心动图、TCD、甚至DSA等。如果需要，还应检查血半胱氨酸水平、血沉、C反应蛋白、抗心磷脂抗体等。

　　建议： 对已发生脑卒中者选择必要的影像及其他实验室检查，尽可能明确患者的卒中类型及相关危险因素，以便针对病因采用合理治疗措施。

　　(二)、卒中后的血压管理

　　脑卒中无论是初发还是再次发作，高血压都是一种密切相关的危险因素。患者血压水平高于160/100mmHg可使卒中再发的风险明显增加。首次卒中的患者，不论既往有无高血压史，均需密切监测血压水平。近有研究表明虽然脑卒中患者约80%伴有高血压，但在卒中发生后由于脑血流自动调节作用，仅1/3患者继续存在血压水平偏高。卒中后急性期过度降压会导致全脑低灌注或脑白质疏松，是卒中后痴呆发生的重要基础，因此降压需平缓。所有患者均应在改变生活方式的基础上，合理选用降压药物治疗。除非存在高血压脑病以及壁间动脉瘤等特殊情况，否则血压水平不宜降得过低过快，并以控制舒张压为主。系统研究表明，舒张压保持在80mmHg以上时，每降低5mmHg，卒中再发风险降低15%。对于先前有脑卒中史或TIA史的患者实施降压治疗可以减少卒中再发的风险并可降低发生痴呆与认知障碍的险。

　　建议：1改变不良生活方式。2积极控制高血压，在患者可耐受的情况下，降血压将至<140/90mmHg。3降压治疗应于卒中急性期过后患者病情稳定时(一般为卒中后2~4周)始。

　　(三)、抗血小板聚集

　　对于缺血性卒中的患者，建议使用抗血小板药物治疗。研究证明，初发后早期应用阿司匹林能显著降低再发风险。与潘生丁缓释剂联合应用预防效果更好，且不增加出血等副作用。抗血小板药物的应用，应需要根据患者的接受程度及实际情况(包括经济情况)做出合理的选择。

　　建议：

　　1 单独应用ASP剂量为50~15mg/d。

　　2 ASP加潘生丁缓释剂的复合制剂。

　　3 有条件者、高危人群或对ASP不能耐受者可选用氯吡格雷75mg/d。

　　(四)、抗凝治疗

　　使用抗凝剂有增加颅内出血的风险，只有在诊断为房颤(特别是非瓣膜病性房颤)诱发心源性栓塞的患者才适于应用抗凝剂。过大过强的抗凝治疗并不安全，监测INR推荐指标为2.0~3.0。

　　建议：对已明确为非瓣膜病性房颤诱发的心源性栓塞患者可使用华法令抗凝，剂量为2~4mg/d，INR应控制在2.0~3.0之间。如果没有监测INR的条件，则不能使用华法令，只能选用ASP等治疗。

　　(五)、其他心脏病的干预

　　除房颤诱发心源性栓塞患者需积极采取合理的抗凝措施外，其他潜在的心脏病均将大大提高栓塞性卒中的复发风险。应积极处理原发病。例如，对既往有心梗或卒中时发生的心梗，应维持心输出量，给予β—受体阻滞剂、ACEI制剂以及适量的抗凝剂或抗血小板药物治疗，可改善这种危险。感染性心内膜炎可以产生感染性或非感染性栓子，故应用抗生素治疗，而不需要使用抗凝剂。

　　建议：针对各种心脏病的病因处理原发病并进行积极地对症治疗，以最大限度降低卒中复发的风险。

　　(六)、颈动脉狭窄的干预

　　有症状(TIA或小卒中)的轻、中度颈动脉狭窄者首选内可保守治疗，无症状性颈动脉狭窄更应慎重处理，必要时可考虑外科手术或介入治疗。

　　(七)、高半胱氨酸血症的干预

　　大剂量联合应用叶酸、VitB6、VitB12能有效降低血浆半胱氨酸水平。可通过摄入蔬菜、水果、豆类、瘦肉、鱼类、及增加了维生素的谷类食物来保证达到叶酸、VitB6、VitB12的推荐剂量。

　　建议：

　　1合理膳食。

　　2对高同型半胱氨酸血症者给予口服叶酸2mg/d、VitB630mg/d、VitB12500mg/d。

　　(八)、干预短暂性脑缺血发作(TIA)

　　TIA的患者都有发生完全性卒中或二次卒中的危险，且很可能在初次卒中后两周内发生。因此，寻找并治疗TIA的原因，预防第二次更严重的卒中，在中青年卒中患者显得十分重要一旦出现TIA时，应给与积极的抗血小板治疗。

　　(九)、卒中后血脂与血糖的管理

　　血脂TC>6.24mmol/L卒中复发危险性增加。因此在首次卒中发生后需积极监测血脂水平，并进行饮食控制及药物治疗，首选他汀类以减少冠心病发生危险而间接降低心源性栓塞的再发风险。血糖>7.8mmol/L卒中再发风险升高。GIST研究证实在卒中发生后早期静脉滴注GIK液(葡萄糖-氯化钾-胰岛素)以维持正常血糖水平是一项安全而实用的干预措施。

　　建议： 定期监测血糖、血脂，饮食控制与增加体育锻炼，必要时药物治疗。

　　(十)、健康宣教及行为危险因素的干预